terça-feira, 22 de Maio de 2012

Suicídios e Tentativas de Suicídio: A Prevenção Possível!

Rómulo Mutemba
(Psicólogo Clínico)

Introdução
O suicídio é conceptualizado pela OMS (1984) como sendo “um acto de pôr termo à própia vida, com um resultado fatal, que foi deliberadamente iniciado e preparado, com prévio conhecimento do seu resultado final e através do qual o indivíduo pensou fazer o que desejava” (Mário J. R. Santos, 2004, p. 159).

Ora, muitos dos conteúdos patentes nesta definição, parecem realçar o carácter “consciente, premeditado” do suicídio. Contudo, nos casos de algumas perturbações mentais em que o sujeito age por força do própio “condicionamento delirante ou alucinatório” e que o leva a morte, poderemos também considerar sucídio(?). Nos casos de perturbações do fórum depressivo em que sujeito “se arrisca a morrer” na tentativa de “fuga” de um sofrimento intolerável para ele, há enfraquecimento dos mecanismos de tomada de decisão e susceptibilidade para comportamentos suicidas.

O suicídio e tentativa de suicído não podem ser vistos como uma questão “pessoal” ou de direito do cidadão, de decisão do fórum íntimo, como alternativa de felicidade ou fuga ao infurtúrio, uma expressão religiosa, cultural ou ritual, mas sobretudo, devemos encará-lo como um problema de saúde, em que um conjunto de factores leva o indivíduo a cometer o “suicídio” ou a “tentar” suicidar-se.


Actualmente, a OMS (2000) considera o suicídio como um sério problema de Saúde Pública, mas também chama-nos a atenção pelo facto de não existirem estratégias eficazes para a sua prevenção e controle.

Algumas das consideradas melhores pesquisas (Ulrich Hegerl., Lisa Witteenburg., 2004) e outros autores (J.John Mann et all, 2005) deixam transparecer a ideia de que a prevenção do suicídio envolve uma série de actividades que variam desde a criação das melhores condições para o desenvolvimento das crianças e jovens, o  investimento no tratamento das perturbações mentais incluindo a depressão, pertubação bipolar, até o controle dos factores ambientais.


 A disseminação apropiada da informação e o aumento da consciencialização a todos os níveis são elementos essenciais para o sucesso de programas de prevenção do suicídio.

A OMS lançou em 1999 o SUPRE, uma iniciativa mundial para a prevenção do suicídio, onde enquadra uma série de aspectos a ter em conta de forma a tornar estas campanhas eficazes: a investigação com base em evidências.


1. Breve situação ao nível global
Num Systematic Review de 2006 sobre as estratégias de prevenção do suicídios, autores confirmam o facto de o suicício constituir-se como “um significante problema de saúde pública” (p.2064). Em 1998 o suicídio foi responsável por 1,8% do custo total de doenças em todo o mundo, variando entre 2,3% em países de alta renda a 1,7% em países de baixa renda. Este é um custo equivalente ao das guerras e homicídios, aproximando-se do dobro do custo do diabetes, e também equivale ao custo do trauma e asfixia neonatais.

De acordo com as estimativas da OMS (2000), só no ano de 2000, aproximadamente 1 milhão de pessoas estiveram em risco de cometer o suicídio. O suicídio é uma das 10 maiores causas de morte em todos os Países e uma das três maiores causas de morte na faixa etária de 15 a 35 anos no Mundo.

Segundo Keith Hawton e Kees Van Heeringen (2009), A carga global estimada de suicídio é de  milhões de mortes por ano. A mortalidade anual estimada é de 14,5 mortes por 100.000 pessoas, o que equivale a 1 morte a cada 40 segundos. As taxas de suicídio variam de acordo com região, sexo, idade, tempo, origem étnica etc.

A OMS (2000) alerta para a problemática do suicídio, realçando o impacto psicológico e social que este representa na família e na sociedade. Em média, um único suicídio  afecta pelo menos outras seis pessoas. Por exemplo, o facto de o sujeito ter alguém na família que tenha cometido o suicídio, constituí um factor de risco acrescido. Se um suicídio ocorre na povoação, na escola ou trabalho tem impacto em centenas de pessoas.

O custo do suicídio pode ser estimado em termos de DALYS (disability-adjusted-life-years, ou anos de vida ajustados às limitações).

2. Breve Situação em Moçambique
Dados epidemiológicos sobre o suicídio são escassos em moçambique, não fugindo àquilo que é a realidade dos paídes em vias de desenvolvimento e ainda com fraco investimento na área da Saúde Mental.


Dados de um  estudo em curso na Medicinal legal do Hospital Central de Maputo sobre a prevalência dos suicídios em 10 anos (2000 a 2010) revela que das 12.732 autópsias realizadas naquele serviço, 80,7% (10.276) foram mortes não naturais e deste número 8, 6% (893) foram por suicídio.(Medicina legal do HCM, 2012).


Ainda na sequência deste estudo em curso e liderado pelo Dr. Virgílio Ceita (Médico Legista) e sua equipa no Serviço de Medicina Legal, evidencia que maior parte dos suicídios ocorreram no domicílio (581) seguido de local de trabalho (44), via pública (32) e em unidades sanitárias (11).


O facto de todos os suicídios que ocorrerram em unidades sanitárias 100%(11) terem ocorrido em serviços de Psiquiatria e Saúde Mental, chama-nos a atenção para a necessidade de uma atenção especial às doenças mentais e do comportamento que podem acarretar maior risco (Esquizofrenia, psicoses, pertubação bi-polar, depressão, perturbaçãoes da personalidade, perturbações do controle dos impulsos e outros).

O suicídio é considerado como um problema multidimensional, resultando da interacção complexa de vários factores ambientais, sociais, fisiológicos, genéticos e biológicos. Do estudo em curso e realizado pelo serviço de medicina legal do HCM, as causas básicas mais importantes são: enforcamento(604), intoxicações (104), precipitações (20).

Acreditamos que em moçambique, como em outros Países em que os serviços de saúde ainda não estão suficientemente organizados, a proporção de pessoas em crises suicidas, depressivas e com problemas de saúde mental que têm acesso às unidade sanitária é muito reduzida. Assim, é possível que exista uma subnotificação dos casos.

Devido às crenças culturais relacionadas com as doenças mentais e também ao suicídio e as tentativas de suicídio, não permitem uma melhor atenção, tratamento ou despiste das situações de risco.
A falta de estudos epidemiológicos e estratégias preventivas são também factores que contribuem para o presente vazio sobre a temática a nivel Nacional.


A falta de procedimentos para o registo de mortes devido ao suicídio estão longe de serem uniformes. As tentativas de suicídio também não são sinalizadas, dificultando o acesso aos serviços de apoio. Muitos dos casos de tentativas de suicídio que entram nas unidades sanitárias apenas encontram resposta biomédica e não tratamento psicológico.


Fonte: Fichas de Registo de Tentativas de Suicídio, HCM, 2004 – 2009.

Toda uma estratégia de prevenção e intervenção que poderia contribuir para diminuir e actuar sobre os factores que contribuem para o suicídio (factores pediátricos, saúde física, personalidade, perturbações psiquiátricas, coesão social e de grupo deve ser accionada).

Se nos parece que existem alguns factores culturais e de estrutura social que permitem maior contenção e uma vida em comunidade rica em interacção e apoio, há também situações relacionadas com a interpretação do fenómeno que se revelam negativas. Algumas crenças alimentam a ideia de que o sujeito que comete o suicídio não merece, por exemplo, uma atenção e funeral condigno. Para os casos de jovens que fazem tentativas de suicídio, em alguns casos estes são sujeitos a medidas “punitivas e correctivas” que passam por castigos e até agressão física.


Ao contrário dos dados dos suicídios, em a maioria das vítimas foram do sexo masculino 71, 78% (641), já nas tentativas de suicídio, encontramos mais mulheres do que que homens. Este aspecto vai de encontro aos dados teóricos que sustentam o facto de os homens cometerem mais o suicídio e as mulheres fazerem mais tentativas de suicídio.
Fonte: Fichas de Registo de Tentativas de Suicídio, HCM, 2004 – 2009.

3.  Prioridades de um Programa para Moçambique
Proponhamos um programa com as seguintes prioridades:


1. Investigação sobre a temática, centrada na prevalência e exploração dos aspectos demográficos, idade, sexo, principais métodos, para além da investigação analítica e qualitativa. É importante que exista uma informação básica em relação aos aspectos demográficos, epidemiológicos, recursos e especificidades culturais.

Para além destes estudos epidemiológicos ou quantitativos devem ser realizados estudos mais analíticos, incluindo autópsias psicológicas que poderâo permitir  análise dos diversos tipos de risco e melhorar o entendimento do fenómeno no contexto Moçambicano.


O uso de questionários e entrevistas semi-estruturadas de forma rotineira nos serviços de saúde em geral poderá permitir um melhor despiste da depressão, problemas afectivos  e até a associação destas problemáticas com outras do fórum social.


Estes instrumentos podem também ser utilizados no caso das tentativas  de suicídio de forma a avaliar e comprender o grau de intenção suicida, razões e objectivos, risco imediato de repetição, problemas da vida envolvente, existência de doença psíquica e o tipo de ajuda mais apropiada. 

Por exemplo, os factores de risco e protecção do suicídio foram enunciados pelo CDC (Centers for Disease Control), a agência Federal de Saúde Pública dos EUA na sequência da meta-análise a milhares de estudos epidemiológicos e analíticos credíveis publicados a nível internacional. Estas técnicas permitem a generalização da evidência científica obtida mediante um apertado mecanismo de selecção de estudos e seus resultados  e de ponderação de vários riscos relativos e odds ratio obtidos.


Sabe-se que estão em curso dois estudos e 3 projectos de pesquisa, em Maputo que pretendem estudar a)prevalência dos suicídios (Medicina Legal do HCM, 2012); b)Perfil das vítimas de tentativas de suicídio no HCM(Enfermaria do HCM) e c) um estudo retropectivo sobre perfil psicológico das vítimas de tentativas de suicídio de 2006 a 2012 (CEPAEP).


Julgamos que as realizaçãoe prioritárias nesta primeira fase, passariam necessariamente por:
- Realizar o levantamento dos casos em todo o País;
- Perceber a dimensão do problema nas diferentes regiões e, posteriormente;
- Avançar-se com hipóteses sobre as causas, através da realização de autópsias psicológicas bem estruturadas.


A decisão de cometer suicídio não é muitas vezes tomada rapidamente e com alguma frequência os sujeitos contemplam o suicídio e deixam, algumas advertências. Entrevistas a parentes e amigos de sujeitos que se suicidaram indicaram que entre 60 a 70% das vítimas chegaram a afirmar “abertamente” que desejavam cometer o suicídio e outras 20 a 25% haviam falado sobre o tópico do suicídio, fazendo indicaçãoes indirectas de suas intensões: “evocação de desaparecer, farto de viver, a vida perdeu sentido, que tal reencontrar-me com a minha avô, etc...”

2. Programas de base comunitária
Referimo-nos  a programas na comunidade que permitem a prevenção e intervenção ao nível da depressão e suicídio  e na promoção da Saúde Mental no geral.


Estudos através da autópsia psicológica (U. Hegerl et al,2007) mostraram que um significativo número de suicídios é cometido em contexto de perturbações mentais e psiquiátricas, principamente referentes à depressão e perturbações afectivas.

Um  programa de intervenção ao nível comunitário, abarcaria 4 dimensões:
a) O treinamento dos médicos de clinica geral na identificação dos sinais de alerta/risco, tratamento da depressão e tentativa de suicídios.


b) Campanhas públicas com informação relevante sobre a depressão e outras doenças mentais e que alertem para a ajuda em caso de desespero e pensamentos negativos.


 No caso de países pobres como o nosso, em que a iliteracia é elevada e as dimensões culturais estão muito em jogo, o treino e a inclusão das autoridades tradicionais para o reconhecimento e encaminhamento dos casos de “desespero, perturbações do humor, alteração do comportamento,  depressão, alcoolismo, esquizofrenia, ansiedade, violência, etc” poderá ser fundamental.

Igualmente, deve ser dada atenção às doenças físicas e orgânicas. Um número crescente de tentativas de suicídio têm estado relacionado à comunicação “de forma desadequada” de disgnósticos clínicos crónicos sem o cuidado de se avaliar o estado psicológico e social do paciente. 


As crenças em relação ao HIV-SIDA têm contribuido sobre maneira para o actual cenário. Já a OMS (2000) alertavam para o facto do “HIV-SIDA representar um risco maior para suicídio em indivíduos jovens, com altas taxas de suicídio.  O risco é maior no momento da confirmação do diagnóistico e nos diagnósticos e nos estágios precoces da doença. Usuários de drogas endovenosas estão em maior risco mais alto”  (OMS, 2000, P. 9).


c) Treino de facilitadores comunitários
A posta no treino de profissionais de outras áreas que lidam com grupos que representam um risco acentuado e população vulnerável. O envolvimento e treinamento de professores, curandeiros (médicos tradicionais), polícia, padres, assistentes sociais, funcionários das prisões, etc, pode constituir-se como medida preventiva importante para o suporte dos sujeitos com sinais de desespero e/ou depressão.


De facto, o desepero é um preditor de intenção suicida e que pode ser identificado na comunidade sem necessidade mobilizar muitos recursos e gastos em formações formais, mas ensinando às pessoas da comunidade a identificar sinais e encaminhar para a unidade sanitária e a oferecer contenção e suporte emocional e afectivo.


d) Sujeitos afectados e grupos de alto risco
Vários estudos revelam que o tratamento psicofarmacológico e psicoterapêutico da depressão, perturbações afectivas reduzem o risco de suicídio (Keith Hawtonn, 2009). O Autor realça que a identificação e tratamento atempado da depressão, perturbações do humor, uso de substâncias, ansiedade, psicoses, perturbações da personalidade diminuí o risco.


Num systematic review, Pirkis, J. Burguess P. (1998) demonstraram que 40% dos sujeitos que morreram devido ao suicídio, visitaram o médico de família umas semanas antes.


Paralelamente, é preciso actuar ao nível sócio-económico, no reforço das redes sociais e eliminação da pobreza que actua na degradação do tecido social, criando situações de isolamento social, marginalização e desespero. A aposta em Programas de prevenção primária baseados na escola visam melhorar o bem estar psicológico dos jovens, estratégias de coping e também o despiste de situações de risco. Autores como Gould MS, Greenberg T et al (2003) realizaram um estudo “youth suicide risk and preventive intervention: a review of the past 10 years”. Tendo confirmado que este tipo de programas resultam na diminuição dos suicídios.

3. Restrição dos meios utilizados para o suicídio
Vários estudos ( Loftin C et al, 1991 ; Bridges FS et al, 2004 ; Cantor CH et al, 1995) e outros demonstraram que a restrição e controle do uso de pesticinas, armas de fogo, drogas de prescrição médica, produtos tóxicos reduz o número de suicídios. Estas medidas, a par da legislação e outras medidas, podem melhorar o cenário. Kreitman, N.(1976) Num trabalho realizado entre 1960 a 1971, mostraram que a restrição  e substituição de gáz tóxico por gáz não tóxico diminuiu o número de suicídio na Ingaterra (nos anos 60, o uso do gáz tóxico constituia o método de suicídio mais comum na inglaterra).

4. Media
Os media podem ser um aliado importante no combate aos suicídio e tentativas de suicídio. O mais importante é formar e orientar os media em relação a forma e conteúdos a anunciar nos casos de suicídio, bem como na informação que deve chegar aos vários quadrantes da população: adolescentes, idosos, crianças, etc.


Estudos de  Sonneck G. Et al (1994) “imitative suicide on the viennese subway” e a experiência da Aústria, evidenciam, por exemplo, que a  restrição voluntária em reportagens jornalísticas de suicídios no metro de Viena foi seguido por uma redução de suicídios.


Note-se que o facto de um sujeito, que simplesmente tem a ideia de suicidar-se pode não ser suficiente para que resulte no acto suicida. Há restrições culturais contra o suicídio: “é errado cometer suicídio”, “gente de bem não comete o suicídio”, etc. No entanto, estas barreiras e restrições podem ser superadas através do processo de contágio comportamental (Wheeler, 1966).


Os media podem ser preponderantes na prevenção do suicídio e tentativas de suicídio. Os suicídios podem ocorrer em cadeias porque quando uma pessoa se suicida, pode reduzir as restrições, em outras pessoas, contra suicidar-se.

5. Questões essenciais para a Avaliação do Risco de Suicídio
Um modelo adaptado da clínica, mas que pode ser usado na comunidade e até por leigos como forma de detectar de forma simples, sinais e risco de comportamentosn suicidas pode ser exemplificado abaixo:


5.1. Você vai encontrar algumas perguntas relacionadas a alguns aspectos/acontecimentos que podem ou não ter ocorrido em sua vida. Se a questão já tiver acontecido consigo, responda sim, colocando 1 na coluna referente ao sim, e caso não tiver acontecido responda não, colocando 0 na coluna referente ao não. A primeira questão (N1) relaciona-se a ocorrência do acontecimento ao longo da sua vida, e as restantes (N2 – N6) relacionam-se a ocorrência dos acontecimentos durante o último mês.
Adaptado do Mini International Neuropsychiatric Interview(versão 4.4)


1. Interpretação:
6.1. Se o total for zero, ou seja, se o paciente responder não a todas as questões, não apresenta riscos de suicídio.
6.2. Se o paciente responder sim a N1 ou N2 ou N3, apresenta risco de suicídio ligeiro.
6.3. Se o paciente responder sim a N4 ou N1 e N3(N1 + N3), apresenta risco de suicídio médio.
6.4. Se o paciente responder sim a N5 ou N6 ou N1 e N4 (N1 + N4), apresenta risco de suicídio elevado.

7.  Deve-se ainda, avaliar algumas dimensões relevantes:
7.1. Níveis de premeditação – plano presente,
7.2. Razões, motivos e conflitos subjacentes,
7.3. Possibilidade de concretização – acesso a meios (por exemplo: comprimidos, armas, etc)
7.4.  Avaliação da personalidade,
7.5. Despiste de doença psiquiátrica.
7.6. Conforto, consolo que os pensamentos de suicídio trazem para o sujeito,

Apontamentos finais
Mesmo sabendo que para algumas pessoas, os gestos suicidas são pedidos de ajuda e em outros casos, são tentativas de manipular ou controlar os outros, as tentativas de suicídio devem sempre ser levadas em atenção pois em momentos de instabilidade emocional, as pessoas, e principalmente jovens adolescentes tendem a não avaliar razoavelmente o risco.


Não importa qual o motivo, um gesto de suicídio é um sinal de um problema sério e ao realizar esse mesmo gesto, o sujeito pode acidentalmente obter êxito.


De forma geral poderíamos considerar a o stress, a depressão como tendo um papel importante nos suicídios. Algumas fantasias; a identificação com o objecto perdido, temas de renascimento, autopunição, vingança e o efeito do contágio comportamntal podem participar na sua dinâmica. 


Nos casos em que há pensamentos de suicídio recorrentes; alto nível de intenção de morrer no futuro imediato (as próximas horas ou dias); agitação ou pânico; existência de plano de uso de métodos violentos e imediatos deve-se encaminhar para hospitalização imediata de preferência em Unidades onde existem Serviços Saúde Mental. Em Maputo: Hospital Central (Enfermaria de Psiquiatria); 


Hospital Psiquiátrico do Infulene, Hospital do José Macamo, Hospital Geral de Chamanculo, Hospital geral de Mavalane.


Seguindo alguns destes pressupostos, diríamos que a prevenção é possível!


Bibliografia

1. OMS (2000). Prevenção do Suicídio: Um manual para médicos clínicos gerais. Genebra.
2. OMS (2003). Organização dos serviços de Saúde Mental. Géneve
3. Cassorla, R. (1991). Do suicídio – estudos Brasileiros. São Paulo: Papirus,
4. Keith Hawton, Kees Van Heeringen (2009) Suicide. In Lancet, 2009; 373: 1372-81.
5.  J. John Mann et all (2005). Suicide Prevention Strategies: a systematic review. In JAMA, October 26, 2005 – vol 294, No 16.
6. Ulrich Hegerl et al (2006). The “European Alliance against Depression (EAAD)”: A multifaceted, community-based action programmme against depression and suicidality. World Journal of biological Psychiatry, 2008; 9(1): 51-58.
7. A varnik, K Kolves et all (2008). Suicide methods in Europe: a gender-especific analysis of countries participating in the”European Alliance against Depression”. In J. Epidemiol. Commmunity Health 2008; 62; 545-551.
8. Airi Varnik ET all (2009). Gender issues in suicide rates, trends and methods among youths aged 15-24 in 15 European Countries. In Journal of Affective Disorders, 113 (2009) 216-226.
9. Urich Hegerl e Lisa Wittenburg (2004) The European Alliance against Depression: Multilevel Approach to the Prevention of suicidal Behavior. In…
10.  Aulas 2nd sessão residencial do mestrado. Lisboa Junho/julho.


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